日本発条健康保険組合

病気やケガをしたら

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病気で会社を休んだら

被保険者が業務外の病気やけがで休み、給与の支払がないときは、当健保組合から生活補償として傷病手当金を支給します。 傷病手当金が支給されるには以下の要件が必要です。

支給要件

  • 病気やけがで療養し、仕事ができない状態であること。
    仕事ができない状態であることについては、医師の意見書が必要です（申請書に記入欄有）。
    また、仕事ができない状態であるかを当健保組合で判断する場合もあります。
  • 連続3日以上休んでいること。

支給期間

休みはじめた最初の3日間は待期期間として、傷病手当金は支給されません。4日目からの支給となります。

手続
手続方法 月ごとに、事業主、保険医の証明を受けて事業所の担当者に提出
提出書類 傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当付加金　請求書
【記入例】
添付書類
支給額 （支給開始日以前の継続した12ヶ月間の平均標準報酬月額）÷30日×2/3×支給日数

※傷病手当金の支給期間は同一の傷病に対して通算で1年6ヶ月です。同一の傷病にかかっていて、その間出勤した期間があった場合、その期間は含まれません。

支給調整が必要なとき

傷病手当金受給の際は、厚生年金の障害厚生年金や障害手当金、国民年金の障害基礎年金と同時に支給を受けることはできません。

ただし、障害厚生年金を受給しているとき、傷病手当金の日額の方が多い場合は、その差額が支給されます。

出産手当金支給があるときは傷病手当金の支給を停止します。

資格喪失後の手当金受給

退職時に傷病手当金を支給されている方は一定の条件を満たしている場合、引き続き傷病手当金の支給を受けることができます。

なお、下記の付加給付は資格喪失後（任意継続を含む）は支給されません。

当健保組合の付加給付

傷病手当付加金

傷病手当金を支給する方には、付加給付として手当日額の14％を支給します。

延長傷病手当付加金

傷病手当金支給満了後も仕事ができず、給与が支給されていない場合、手当日額の50％を延長傷病手当付加金として支給します。支給期間は1年6ヶ月です。

医療費が高額になったら

病気やケガにより医療費が高額になるときは、同一月、同一医療機関、同一診療科ごとに一定の限度額を超えた場合、その超えた額の給付が受けられます。医療機関窓口での1ヶ月のお支払いが、最初から自己負担限度額までとなる方法があります。

マイナ保険証（健康保険証利用登録を行ったマイナンバーカード）をお持ちの方

医療機関等の窓口にマイナ保険証を提示してください。 「限度額適用認定証」がなくても、限度額を超える支払いが免除されます。

マイナ保険証をお持ちでない方

医療費が高額になりそうなときは、事前に当健保組合に「限度額適用認定証」を申請（有効期間は最長3ヶ月）し、医療機関の窓口で資格確認書等とともに提示すると医療費が軽減されます。「限度額適用認定証」の提示が無い場合は、一時的に支払額は多くなりますが、最終自己負担額は同額となるよう、医療機関からの請求書に基づいて、少なくとも3ヶ月後以降に自動的に還付されます。なお、有効期限が過ぎている「限度額適用認定証」はご返却が必要となります。

令和8年8月から月間上限額変更、年間上限の設定

※標報とは標準報酬月額のことで、給与等を一定の幅で区分した報酬額にあてはめて決まるもの。保険料の計算等に使われます。

※＜　＞は多数回該当の上限額です。

※＋1％は、定額の上限額に加え、一定額を超えた医療費の1％分（＝（医療費－定額の上限額÷0.3）×1％）をご負担いただくもの。

※例）月額上限270,300＋1％は、270,300＋（月の総医療費－901,000）×1％と読み替えてください。

※　～年収370万円の年間上限は53万円と記載していますが、～約200万円（標報：～15万円）の場合は年間上限が41万円。

※令和9年8月からは、所得区分の細分化などが予定されています。

（健康保険組合連合会作成資料より抜粋）

手続
手続方法 事前に事業所の担当者に申請してください
提出書類 限度額適用認定証
添付書類 なし
注意事項 随時改定により標準報酬月額が変更になった場合は、当健保組合にご連絡ください。連絡がなく給付金等に差額が発生した場合、被保険者に請求させていただくこともあります。

同一世帯でかかった医療費が高額になったとき

同一世帯の医療費（被保険者本人と家族を含む）が、同じ1ヶ月の内、複数の医療機関でそれぞれ負担額が21,000円を超え、合算して上記「自己負担限度額一覧」の金額よりも高額になった場合、合算高額療養費の支給を受けます。付加金の給付は、合算対象になった医療費より、それぞれの窓口負担額から3万円を差引いた金額が合算高額療養付加金として支給されます。

当健保組合の付加給付

皆さんの窓口負担した医療費（家族の方も含みます）が3万円以上になった場合、1ヶ月の内、同一の医療機関の診療（入院・外来別、診療科別）であれば、付加給付が支給されます（入院生活・食事療養費は除きます）。

窓口負担額から3万円差引き、100円未満切り捨てした金額を、約3ヶ月後に当健保組合から支給します（ただし差引金額が100円未満の場合不支給）。

お住まい市区町村から医療費助成制度を受けている方
（医療証や受給者証が発行されている方）へ

給付金の重複受給を防ぐため、当健保組合からの給付金が発生したときにお送りしている「医療費・給付金のお知らせ」をご確認お願いします。国または市区町村から医療費の助成制度を受けておられるにもかかわらず、当健保組合から給付金※が支給されている方は、必ず当健保組合までお知らせください。（なお、当健保組合の給付金は申請の必要はなく自動払い形式で支給されます。）

健康保険組合からの給付金と国または市区町村からの助成制度を、重複して受けることはできません。

重複して受けてしまった場合には、国または市区町村の助成制度を優先とし、当健保組合の給付金を返納していただくことになります。

※給付金とは次のものを指します。
本人高額療養費、家族高額療養費、合算高額療養費、一部負担還元金、家族療養費付加金、合算高額療養費付加金

交通事故などの第三者行為にあったら

交通事故等の他人の行為によってケガ等を受け、それが業務外の事由による場合、健康保険の給付を受けることができます。 健康保険では、このような給付を第三者行為給付といいます。

当健保組合は第三者行為給付を行ったことに対し、第三者（加害者）に対して、損害賠償請求権を被保険者に代わり代位取得することができます。 交通事故等の第三者行為により、医療機関にかかるとき、被保険者証を利用したい場合は速やかに当健保組合に連絡し、後日、所定の書類をご提出ください。なお、この際、示談は当健保組合に連絡なく行わないようにしてください。

手続
手続方法 当健保組合に連絡し、すみやかに書類を事業所の担当者に提出
提出書類
  • 第三者の行為による傷病届
  • 事故発生状況報告書（自動車事故の場合）
  • 念書（本人）
  • 念書（第三者。第三者の窓口が保険会社の場合は、第三者が加入の保険会社が記入）
  • 傷病原因届
添付書類
  • 事故証明書
  • 本人と第三者両方の自動車損害賠償責任被保険者証明書（写）
  • 本人と第三者両方の自動車任意被保険者証（写）
注意事項
  • 通勤途上の交通事故は労災となります。ご注意ください。
  • 第三者行為は、交通事故だけでなく、犬にかまれたり、自分に非がなく殴られたりした場合も該当します。このような場合も申請を必ずしてください。

治療の為にコルセットや小児治療用メガネを購入したら

健康保険で認められている医療用具（コルセット、ギブス、治療用眼鏡等）を購入した場合は、7割分（未就学児は8割分）が払い戻されます。

手続
手続方法 すべての書類を揃えて、事業所の担当者に提出
提出書類 療養費支給申請書
添付書類
  • 保険医の装具作製指示書
  • 装具作製確認書
  • 治療用装具の写真
  • 購入した装具の領収書
注意事項 治療用眼鏡や弾性着衣等は、金額の詳細（内税、外税）がわかるような領収書としてください。

特定疾病となったら

特定疾病とは厚生労働大臣から認定された高額な治療を著しく長期わたり継続しなければならない病気です。医療機関への負担額は基本1ヶ月1万円となります。以下の特定疾病に該当した方は特定疾病療養受領証の交付申請をしてください。

  • 慢性腎不全（人工透析）※
  • 血友病A・B
  • 抗ウイルス剤を投与している後発性免疫不全症候群（血液製剤の投与に起因するHIV感染者等に限る）

※人工透析を受けている方で標準報酬月額53万円以上の方は負担額が2万円となります。対象の方で標準報酬月額が53万円以上になった場合は、当健保組合にご連絡ください。

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