日本発条健康保険組合

病気やケガをしたら

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病気で会社を休んだら

被保険者が業務外の病気やけがで休み、給与の支払がないときは、当健保組合から生活補償として傷病手当金を支給します。 傷病手当金が支給されるには以下の要件が必要です。

支給要件

  • 病気やけがで療養し、仕事ができない状態であること。
    仕事ができない状態であることについては、医師の意見書が必要です(申請書に記入欄有)。
    また、仕事ができない状態であるかを当健保組合で判断する場合もあります。
  • 連続3日以上休んでいること。

支給期間

休みはじめた最初の3日間は待期期間として、傷病手当金は支給されません。4日目からの支給となります。

手続
手続方法 月ごとに、事業主、保険医の証明を受けて事業所の担当者に提出
提出書類 傷病手当金・傷病手当金付加金・延長傷病手当付加金 請求書
添付書類
  • 出勤簿等
  • 資格喪失者は「療養・日常生活状況等報告書」
支給額 (支給開始日以前の継続した12ヶ月間の平均標準報酬月額)÷30日×2/3×支給日数

※傷病手当金の支給期間は同一の傷病に対して1年6ヶ月です。これは支給開始から1年6ヶ月の期間を対象にするもので、同一の傷病にかかっていて、その間出勤した期間があった場合、その期間も含まれます。

支給調整が必要なとき

傷病手当金受給の際は、厚生年金の障害厚生年金や障害手当金、国民年金の障害基礎年金と同時に支給を受けることはできません。

ただし、障害厚生年金を受給しているとき、傷病手当金の日額の方が多い場合は、その差額が支給されます。

出産手当金支給があるときは傷病手当金の支給を停止します。

資格喪失後の手当金受給

退職時に傷病手当金を支給されている方は一定の条件を満たしている場合、引き続き傷病手当金の支給を受けることができます。

なお、下記の付加給付は資格喪失後(任意継続を含む)は支給されません。

当健保組合の付加給付

傷病手当付加金

傷病手当金を支給する方には、付加給付として手当日額の14%を支給します。

延長傷病手当付加金

傷病手当金支給満了後も仕事ができず、給与が支給されていない場合、手当日額の50%を延長傷病手当付加金として支給します。支給期間は1年6ヶ月です。

医療費が高額になったら

限度額適用認定証申請ができます

病気やケガにより医療費が高額になるときは、同一月、同一医療機関、同一診療科ごとに一定の限度額を超えた場合、その超えた額の給付が受けられます。この給付を高額療養費といいます。

当健保組合が医療機関からの請求書に基づいて自動で高額療養費の支給をしますが、 高額療養費の支給には少なくとも3ヶ月かかります。

医療費が高額になりそうなときは、事前に当健保組合に申請し 「健康保険限度額適用認定証」を入手すると、医療機関の窓口での医療費の支払い時に高額療養費分が軽減されます。 医療費が高額になりそうなときには「健康保険限度額適用認定証」をご利用ください。

●自己負担限度額

認定証の
区分
所得区分 限度額適用認定書提示後の窓口負担額
(【 】は4回目~)
標準報酬月額83万円以上252,600円+(医療費-842,000円)× 1%【140,100円】
標準報酬月額53万~79万円167,400円+(医療費-558,000円)× 1%【93,000円】
標準報酬月額28万~50万円80,100円+(医療費-267,000円)× 1%【44,400円】
標準報酬月額26万円以下57,600円【44,400円】
低所得者(被保険者が市区町村民税の非課税者等)35,400円【24,600円】

※同一世帯のうち70歳未満の方が直近12ヶ月間で高額療養費を4回受給されるようなことがある場合、4回目からは自己負担限度額が引き下げられます(表の【 】内の額)。所得区分に応じて、自己負担限度額は固定額になります。

手続
手続方法 事前に事業所の担当者に申請してください
提出書類 健康保険 限度額適用認定証
添付書類 なし
注意事項 随時改定により標準報酬月額が変更になった場合は、当健保組合にご連絡ください。連絡がなく給付金等に差額が発生した場合、被保険者に請求させていただくこともあります。

同一世帯でかかった医療費が高額になったとき

同一世帯の医療費(被保険者本人と家族を含む)が、同じ1ヶ月の内、複数の医療機関でそれぞれ負担額が21,000円を超え、合算して上記「自己負担限度額一覧」の金額よりも高額になった場合、合算高額療養費の支給を受けます。付加金の給付は、合算対象になった医療費より、それぞれの窓口負担額から3万円を差引いた金額が合算高額療養付加金として支給されます。

当健保組合の付加給付

皆さんの窓口負担した医療費(家族の方も含みます)が3万円以上になった場合、1ヶ月の内、同一の医療機関の診療(入院・外来別、診療科別)であれば、付加給付が支給されます(入院生活・食事療養費は除きます)。

窓口負担額から3万円差引き、100円未満切り捨てした金額を、約3ヶ月後に当健保組合から支給します(ただし差引金額が100円未満の場合不支給)。

交通事故などの第三者行為にあったら

交通事故等の他人の行為によってケガ等を受け、それが業務外の事由による場合、健康保険の給付を受けることができます。 健康保険では、このような給付を第三者行為給付といいます。

当健保組合は第三者行為給付を行ったことに対し、第三者(加害者)に対して、損害賠償請求権を被保険者に代わり代位取得することができます。 交通事故等の第三者行為により、医療機関にかかるとき、被保険者証を利用したい場合は速やかに当健保組合に連絡し、後日、所定の書類をご提出ください。なお、この際、示談は当健保組合に連絡なく行わないようにしてください。

手続
手続方法 当健保組合に連絡し、すみやかに書類を事業所の担当者に提出
提出書類
  • 第三者の行為による傷病届
  • 事故発生状況報告書(自動車事故の場合)
  • 念書(本人)
  • 念書(第三者。第三者の窓口が保険会社の場合は、第三者が加入の保険会社が記入)
  • 健康保険傷病原因届
添付書類
  • 事故証明書
  • 本人と第三者両方の自動車損害賠償責任被保険者証明書(写)
  • 本人と第三者両方の自動車任意被保険者証(写)
注意事項
  • 通勤途上の交通事故は労災となります。ご注意ください。
  • 第三者行為は、交通事故だけでなく、犬にかまれたり、自分に非がなく殴られたりした場合も該当します。このような場合も申請を必ずしてください。

治療の為にコルセットや小児治療用メガネを購入したら

健康保険で認められている医療用具(コルセット、ギブス、治療用眼鏡等)を購入した場合は、7割分が払い戻されます。

手続
手続方法 すべての書類を揃えて、事業所の担当者に提出
提出書類 療養費支給申請書
添付書類

特定疾病となったら

特定疾病とは厚生労働大臣から認定された高額な治療を著しく長期わたり継続しなければならない病気です。医療機関への負担額は基本1ヶ月1万円となります。以下の特定疾病に該当した方は特定疾病療養受領証の交付申請をしてください。

  • 慢性腎不全(人工透析)※
  • 血友病A・B
  • 抗ウイルス剤を投与している後発性免疫不全症候群(血液製剤の投与に起因するHIV感染者等に限る)

※人工透析を受けている方で標準報酬月額53万円以上の方は負担額が2万円となります。対象の方で標準報酬月額が53万円以上になった場合は、当健保組合にご連絡ください。

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